ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
В орган регистрационного учета  

от  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность: вид		серия		№		

выдан		Код		
	(наименование органа, учреждения)			

Дата выдачи “		”				г.	
Законный представитель  
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф..И.О., паспортные данные)
В связи с регистрацией по новому месту жительства по адресу:  

(указать точный адрес)
Орган регистрационного учета  
(наименование органа)
прошу снять меня с регистрационного учета по прежнему месту жительства по адресу:  

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)		“		”				г.